VALORACION INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA

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En nuestra práctica diaria nos podemos ver enfrentados a pacientes politraumatizados que ingresan al quirófano o a la sala de urgencias para estabilización y manejo de sus heridas. Debido a esto es importante recordar el manejo específico que estos pacientes requieren.
El ATLS 2018 trae nuevas estrategias de manejo para el paciente traumatizado y en esta presentación traigo las nuevas recomendaciones. 

El mito: Es una contraindicación absoluta administrar vasopresores a través de una vía intravenosa periférica.

En nuestra práctica clínica diariamente nos vemos enfrentados a pacientes con múltiples comorbilidades clínicas, algunos de ellos, con requerimiento de soporte vasopresor pero sin un acceso venoso central y no contamos con catéteres de este tipo en el momento. Es aquí donde surge el dilema respecto a si podemos o no usar este tipo de medicamentos a través de una vía periférica.

El principal riesgo de usar vasopresores por vía periférica es el daño tisular que pueden producir con la extravasación que puede ir desde la isquemia transitoria hasta la necrosis tisular. La mayoría de casos reportados en la literatura son aislados y casi no se cuenta con información sobre estudios prospectivos al respecto.  

Loubani y cols. (2015) realizaron una revisión sistemática de pacientes adultos que recibieron vasopresores de forma periférica y buscaron casos de necrosis tisular o isquemia de las extremidades después de la extravasación. Encontraron 85 artículos, casi todos ellos informes de casos o series de casos. En total, hubo 270 pacientes con 325 lesiones de tejidos locales o eventos de extravasación. Reportaron además 114 eventos de extravasación de accesos venosos periféricos, de los cuales el 75% no resultó en ninguna lesión para el paciente, y la mayoría de las lesiones fueron menores.

Claramente, se puede producir daño tisular después del uso de vasopresores periféricos, aunque es poco probable que ocurra. Cuando se produce la necrosis tisular, ocurre con mayor frecuencia en las venas distales. El tiempo de extravasación y lesión es generalmente largo, aunque hay casos informados de lesión en las primeras 4 horas. En situaciones de emergencia es poco probable que el uso a corto plazo de vasopresores periféricos cause una lesión tisular significativa.

Hay 3 estudios prospectivos disponibles que tratan de dar una luz a esta problemática: 2 estudios observacionales y 1 ECA. En 2015 Cárdenas-García et al realizaron un estudio observacional prospectivo de pacientes adultos en UCI que recibieron medicamentos vasoactivos a través de una vía periférica intravenosa. Implementaron un sistema de selección de vasos periféricos para la administración de agentes vasopresores y mantuvieron las perfusiones durante varios días. Incluyeron 734 pacientes, y solo 19 (2%) experimentaron un evento de extravasación, sin embargo ninguno presentó lesiones tisulares a pesar de la extravasación. Medlej en 2018 realizó otro estudio observacional con un grupo de 55 pacientes del departamento de emergencias que recibieron vasopresores a través de una vía periférica IV. El estudio reporta 3 complicaciones: 2 extravasaciones y 1 tromboflebitis. Ninguno de estos 3 pacientes tuvo ningún tratamiento para la complicación y ninguno presentó secuelas. Por lo tanto, en los estudios observacionales, la tasa de extravasación oscila entre 2 y 6%, pero no hubo eventos adversos graves entre los 789 pacientes en total

Richard et al. en 2013  realizaron un ECA con 263 pacientes de 3 UCI para evaluar complicaciones relacionadas con accesos venosos periféricos vs accesos venosos centrales. Encontraron un 17% de eventos de extravasación en el grupo de vía periférica vs 1% del grupo con línea central. El estudio no informa sobre el tipo de daño tisular presentado, solamente mencionan que no hubo lesiones tisulares significativas entre los pacientes con extravasaciones. Entonces, claramente ocurrirán extravasaciones, pero el resultado de la lesión tisular orientada al paciente es bastante rara.

Entonces, ¿cómo debemos interpretar esta información?

Claramente, el uso a corto plazo de vasopresores periféricos será apropiado en algunos pacientes, pero debemos tener en cuenta el potencial riesgo de lesión tisular.

Variables como el calibre de la vena, su ubicación, la dificultad en la obtención del acceso venoso son variables que me pueden orientar a si es recomendable o no la utilización de vasopresores en el paciente. Además, sería aconsejable utilizar el manguito de presión arterial en una extremidad diferente a la del acceso periférico que vamos a utilizar y ante un descenso en la presión arterial se deberá verificar como primera instancia el acceso vascular en búsqueda de extravasación como la causa de descenso de la presión arterial.

  

Requisitos Acceso Periférico para infusión Vasopresores

Vena de gran diámetro (mayor a 4mm por ultrasonido)  Se recomienda como mínimo catéter 20 gauge o mayor  Solamente extremidad superior, contralateral al manguito de presión sanguínea Evitar mano, muñeca o región antecubital Comprobar retorno sanguíneo del acceso venoso periférico previo a la Administración del vasopresor.  Fácil obtención del acceso venoso.  Visualización periódica del acceso venoso durante uso de vasopresor. Evitar uso mayor a 72 horas; idealmente menos de 24 horas.

Referencias

Medlej K, Kazzi AA, El Hajj Chehade A. Complications from Administration of Vasopressors Through Peripheral Venous Catheters: An Observational Study. The Journal of emergency medicine. 2018; 54(1):47-53.

Cardenas-Garcia J, Schaub KF, Belchikov YG, Narasimhan M, Koenig SJ, Mayo PH. Safety of peripheral intravenous administration of vasoactive medication. Journal of hospital medicine. 2015; 10(9):581-5.

Loubani OM, Green RS. A systematic review of extravasation and local tissue injury from administration of vasopressors through peripheral intravenous catheters and central venous catheters. Journal of critical care. 2015; 30(3):653.e9-17.

Ricard JD, Salomon L, Boyer A. Central or peripheral catheters for initial venous access of ICU patients: a randomized controlled trial. Critical care medicine. 2013; 41(9):2108-15.