DAÑO MIOCÁRDICO POR REPERFUSIÓN
Se
define como daño miocárdico por reperfusión a las alteraciones funcionales y
estructurales que se presentan durante el restablecimiento del flujo sanguíneo
en una arteria coronaria previamente ocluida. Contrariamente a lo que se
espera, la reentrada de oxígeno y calcio a la célula isquémica puede acelerar
su daño durante la reperfusión. Es así que el cardiólogo se ve enfrentado a
varios interrogantes luego de una cirugía aparentemente exitosa:
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¿Por
qué no se restablece un flujo normal después de lograr una reapertura arterial
coronaria exitosa?
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¿Por
qué en algunos pacientes aparece disfunción ventricular izquierda después de
obtener la recanalización arterial coronaria?
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¿La
recanalización coronaria es sinónimo de reperfusión miocárdica?
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¿Por
qué el miocardio permanece desde horas hasta semanas con la función contráctil
deprimida, pese a que el flujo sanguíneo se haya restablecido?
FISIOPATOLOGÍA
Con
la oclusión de una arteria coronaria sobrevienen una serie de eventos
secundarios a la isquemia: producción de radicales libres, metabolismo
anaeróbico, etc., que en ausencia de circulación colateral resultarán en la
muerte celular. Si la reperfusión coronaria se realiza antes de que el daño sea
irreversible, la célula podrá recuperarse. Sin embargo, en contra de lo
esperado, algunas células miocárdicas sufren mayor daño una vez que el flujo
coronario se ha restablecido. Este daño se ha relacionado entre otras causas
con el incremento abrupto del oxígeno y el calcio, producción de radicales
libres, disfunción mitocondrial y endotelial, producción de mediadores inflamatorios,
así como alteraciones en el metabolismo de la glucosa y los ácidos grasos.
Conceptos
importantes:
Corazón Aturdido: disfunción ventricular postisquémica que persiste después de la
reperfusión pese a que el daño fue revertido. Para su diagnóstico se requiere
de:
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Isquemia
transitoria
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Disfunción
ventricular postisquémica
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Disfunción
contráctil reversible con el tiempo
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Miocardio
que reciba un flujo normal o casi normal después del episodio isquémico.
Hay
2 tipos de daño por reperfusión, dependiendo del momento en que ésta se
realiza: el daño por reperfusión temprana y el daño por reperfusión tardía.
Esto se traduce en el aturdimiento agudo y el aturdimiento crónico:
Diferencia
entre corazón aturdido y corazón Hibernante:
Existen
semejanzas entre estos 2 conceptos debido a que en ambos hay un miocardio vivo
con disfunción ventricular reversible. La principal diferencia radica en que el
miocardio hibernante tiene un flujo sanguíneo deteriorado a diferencia del
aturdido en el que el flujo se ha restablecido.
Fenómeno de “No Reflujo”
El
fenómeno de “No reflujo” se define como la inhabilidad para reperfundir tejido
previamente isquémico a pesar de alcanzar una apertura de la arteria que irriga
dicho territorio. De esto se deduce el concepto de que no es una ecuación el
hecho de que «arteria abierta» sea igual a «miocardio perfundido». En esta situación,
hay un incremento de la resistencia arterial coronaria mediada por la
vasoconstricción, la cual es secundaria al daño endotelial y a la disminución de
la secreción basal de NO y la contracción celular coronaria por disfunción en
la liberación del calcio por el retículo sarcoplasmático durante el estrés oxidativo.
Las consecuencias de este fenómeno son la presencia de disfunción contráctil
segmentaria postisquémica y trastornos letales del ritmo cardíaco.
Solución GIK:
Entre las
estrategias de manejo se encuentra la solución GIK (Glucosa – Insulina – Potasio)
que actúa como solución polarizante y agente barredor de radicales libres,
mejorando la función contráctil del miocardio isquémico, con resultados variables según diferentes estudios.
